Note de frais – Remboursements

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Objet (NE PAS MODIFIER !)

Votre numéro de membre:

Votre adresse et numéro d'habitation:

Votre Code postal:

Votre ville:

Vos numéro(s) de téléphone ou GSM :


Date de la demande de remboursement:
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Ces frais concerne quelles activités ?:
Marches doucesMarches culturellesMarches nordiquePétanqueBowlingTai-ChiEnéoSportFormationsInformatiqueScrabbleVoyagesExpositionsEnéo
Objet de la dépense:

Total de la dépense (a) :

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Frais de voiture:
Date du déplacement:
Lieu du déplacement:

Nombre de Km parcouru:

Multiplié par le taux légal par Km :

Egal un total de(que vous calculez: Km x 0.4415) (b) :

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A vous rembourser a + b :

SI VOUS DÉSIREZ JOINDE DES JUSTIFICATIFS. MERCI

Joindre un document justificatif pdf, txt, jpg, jpeg :
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Afin de nous permettre le remboursement veuillez nous communiquer le nom de votre banque:

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Le président:

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